马天月
日本：系统全面的护理培训体系
规范、系统、专业的介护培训制度，辅之以优厚的待遇和清晰的职业晋升路径是日本优质养老服务的保证。日本对介护服务十分重视，介护人才的培养被纳入正规学历教育系统。学员要通过至少130个小时的理论知识和实践操作课程，系统学习介护工作的基础知识、沟通技巧和介护方法。课程内容不仅包括技术层面教学，更重视心理学知识和社会互动技巧的传授。介护人员上岗前要通过从初级到高级的资格考试，工资根据级别有所不同，但都在较高水平。如日本介护服务排名第一的日医学馆人员工资支出占项目费的70%。
高薪资和严格的考核体系是护理人员提供专业化、高质量介护服务的必要保障。如倍乐生集团有着细致规范的员工标准手册，要求员工把服务理念贯穿到业务中去。在操作上，一是设置基于理念贯彻的人事考核制度。贝乐生将“尊重意愿、贴心陪伴”作为核心服务理念，依此总结出五大价值体系--设身处地且技能高超的介护服务、以人为本的认知症护理能力、注重生活方式和阅历的生活规划、激发本人潜能和实现个人价值的活动实践、以及时刻关注并贯穿到人生最后一刻的贴心关怀.贝乐生将这五个价值体系结合落实情况对员工进行素质考核和业绩评估，并与工资和级别挂钩；二是把各个机构和服务人员的经验、诀窍和管理机制总结提炼，形成标准化的培训方法。如在认知症应对方面，通过员工经验分享，倍乐生建立了独特的服务方式。贝乐生严禁护理人员采取简单的喂吃喂喝等被动策略，而是让员工采用科学的方法和医疗配合，教会老人使用菜刀切菜做饭，在黑板上写字，自己测量血压等提升自理能力的方法，提高老人对认知症的应对能力。三是建立合理的内部审查机制和事故管理流程，预防事故出现。如通过将老人体重数据长期跟踪，检测老人体质变化。一旦发生变化即重点关注，及时排查重大疾病隐患。采用服务系统经验分享机制，将熟练员工积累的经验转化为全体员工的知识体系，并定期考核，进行事故预防。通过建立严格完善的介护人员管理制度，确保老人享受到优质的护理服务。
此外，优厚的公共福利能够确保日本老年人享有医疗护理服务的支付能力。日本的养老保险体系由养老年金保险、介护保险和长寿医疗险三部分组成。其中，养老年金只是保证老人最基本的生活支出，对于满足老年人医疗、护理等支付需求是远远不够的。因此，日本政府于2000年4月出台了《介护保险法》，支持老年人居家养老。《介护保险法》面向65岁以上人群，这类人群被纳入强制保险范围。而40-64岁人群也可申请保险。保险金因参保人类别不同，缴纳费用比例也不同。《介护保险法》将老年人需要照护的程序分为7级，由医疗机构认定。介护等级调查十分严密规范。经办机构接到申请后，医师先审核是否符合受理范围，然后派调查员或委托的专业护理人员登门访问，对申请人的视力、行动能力、能否自己翻身、如厕等85项进行调查，将结果录入计算机得出初步结论；再由医疗、保健、福利等人员组成的“介护认定审查会”，对调查员的初步意见进行研究，确定是否符合给付条件以及具体的介护等级。经办机构在接到申请30日内将认定结果通知申请人。申请人如对认定结果有异议，可以向上一级的“介护保险审查委员会”提出申诉。通常情况下，首次评估后，每满半年需对介护对象的介护等级进行一次复审，再次进行健康调查及评估，根据其健康变化情况调整介护等级，制定新的介护计划。申请人需要与照护援助顾问商谈讨论援助照护服务项目，随后向政府申请领取相应等级的介护保险证。
介护保险主要向受保人提供居家服务和设施服务，具体包括上门护理、上门看护、日托、康复训练、护理用具等。2006年新增了护理预防给付项目，将为轻度失能老人提供提高运动技能、营养改善等护理预防服务也纳入了给付范围。一般而言，介护险可以支付90%的护理服务费用，个人只需支付10%。除养老年金和介护险外，日本还专门针对75岁及以上老年人制订了长寿医疗保险，作为日本强制公立保险制度，由地方后期高龄者医疗广域联合来管辖。
总之，日本的护理培训体系是许多国家学习模仿的典范。从学校系统的教学规范、到公司严格的考核标准、再到政府适时地推出介护保险法为老年人提供支付支持，形成了今天系统全面的护理培训制度，为老年人享受高质量的护理服务提供了制度保障。
德国：五星级的养老服务标准
德国的养老服务被称为五星级服务。服务种类分为生活服务、老年文化服务、健康咨询服务、健康检查服务、疾病诊治护理、大病康复服务和临终服务。在内容上充分体现了对老人的尊重和细致照料。在入住养老院之前，管理人员要对老人的社会背景、宗教信仰、文化修养、家庭结构、生活爱好、饮食习惯甚至生日、纪念日等都做全面详细地调查了解。同时还要对老人的健康状态做出鉴定。这些资料都要整理归档，由专人管理，并方便工作人员随时查阅。
在居室设计上，工作人员会依据老人喜好布置家居设施。老人可以将自己喜欢的家具物品搬到新住所，由院方协助设计布置。院方还会密切联系老人家属和朋友，给予老人亲情关爱，允许老人随时回家探望，与亲人团聚。
在医疗配备上，养老院至少要和三家医院同时密切合作，确保老人享有医疗服务的直通线路。医生会定期到养老院为老人提供跟踪服务。院方还会设立智能养老设备，如利用传感器、监控器、报警设备、血压心跳跟踪仪、生活服务管理平台等对老人的身体状况和起居状况进行密切跟踪。
在服务上，院方会配备专业护理团队为老年人提供个性化服务。德国严格的护理培训体系和专业的护理教育为老年人培育出一批训练有素又极具职业操守的护理团队。这些护理人员会根据老人的特点进行有针对性的服务。如根据老人的习惯偏好在饮食、药品、医疗、心理、运动和精神状态等方面进行不同方式的调理。还会给老人布置作业，规定在特定时间内完成相应任务，如智力训练、记忆训练、身体机能恢复等，还会帮助老人与学校、幼儿园建立联系，让小朋友和学校义工与老人互动，给老人带来精神愉悦。
总之，德国养老院以优质的服务赢得老年人的赞誉。深入的调研、专业的护理和个性化的服务体现了对老年人精心的呵护和关怀。
德国护理从业人员到2013年底已达100万，约占总人口的0.12%。人数已超过德国汽车工业雇佣人数70万的总和。每100位居家接受护理的老人平均需要48名护理人员；入住养老院的老人每100位需要83名护理人员。这些护理人员中，在养老机构服务的占68%，居家上门服务的占31%。目前德国有三分之二需要护理的老人居住在家，享受到的服务包括身体照护（洗澡、洗头、刷牙、梳头、大小便清理）、营养摄取、身体活动（起床、就寝、穿衣脱衣、站立）、基本照护、购物、煮饭、清洁房屋和日常生活事物打理。
德国对护理人员有非常严格的培训。护理院长或护理部主任必须接受过护理高等教育河管理专业训练的人才。护理人员分四五个级别—护理院长、护士长、高级护士、注册护士、助理护士五个级别。注册护士以上资格的护理人员才能直接护理患者，助理护士只能为护士或医师做一些准备和协助配合工作。护理工作有严密的监管系统。各病区都有监控系统连接到主机终端。护理院长每天要审阅各科室的护理信息，可以随时开通监控视频侦察各科室护士工作情况，并与病区进行交流，及时掌握护理信息。
德国的护理教育已经有160年的历史。目前，护理教育分为三个层次—中专、专科培训和大学本科。中专占比较高，公立护士学校943所，最低要求完成10年基础教育，达到17周岁才可入学。继续护理教育也称专科培训，在全国有50所护士学校开设了相关专业，包括重症监护、精神科护理、手术室护理、癌症护理、社区护理和公共卫生等。德国的大学护理教育起步较晚，1992年开始设立护理科学、护理教育学、护理管理学等学科目前有八所大学招收护理专业本科生。而德国的Agneskarll护理研究所甚至可以培养护理硕士和博士。《护士职业法》对护士生学制、学时都有明确规定。中专护理教育的学制为3年，不少于4600学时，理论课1600学时，实践3000学时。专科护理培训根据各州有关法律要求，可以脱产学习2年，或业余时间学习3-4年，学时3000课时。大学学位课程全脱产2年。由国家考试委员会统一制定考试大纲。其中实践能力占比较高，主要要求护士与患者的交流能力、专业能力、应变能力等。
德国是世界上最早建立养老保险制度的国家，也是最早建立护理保险制度的国家，因而成为各国研究借鉴的样板。德国的养老制度依靠三大保险支撑：即养老保险、医疗保险和护理保险。这三种保险都是法定保险，原则上所有就业人员都需缴纳。缴纳保费的额度根据工资收入提取一定比例，虽然每个人缴纳保费的绝对数额相差较大，但获得的医疗服务和护理服务水平是一样的。
德国的养老保险是由政府、企业和私人保险三部分组成的。德国的法定养老保险覆盖了全体国民，是一种强制保险，占整个养老金支付比例的70%，企业养老保险支付占比20%，私人养老保险占比10%。由于老龄化程度不断加深，德国养老保险基金支出承受很大压力。2010年，退休金支持占社会福利费用高达87%。庞大的社会保险数额使政府债务居高不下。2001年开始，德国政府推动养老保险制度改革，试图逐步降低法定养老保险水平，同时提高私人养老保险占比，预期近期提高到15%，中远期达到25-30%。同时提高养老保险缴费比例和退休年龄，以缓解因过高养老金支付比重而引起的财政压力。
除了慷慨的法定养老保险金支付额度，德国的护理保险体系也十分完善。德国的护理保险也是强制性的，属于社会基本养老保险范畴。雇主和雇员各自承担50%。在确定护理级别时，根据老年人的认知能力、沟通能力、行为和心理状况进行评估，具体指标包括识别附近人员能力、方位感、时间感、记住重要事情能力、观察到现象能力、识别风险和危险能力、告知生理需求能力、理解别人提出要求能力、是否出现机动行为异常、身体攻击性行为、语言攻击行为、妄想、恐惧、情绪抑郁、社交不畅等，共77条标准。根据评估结果得出分值，并确定护理等级。护理共分四个护理等级：0级服务是为自理能力或身体能力受到轻微影响的人提供；一级护理每天90分钟，内容包括45分钟个人护理饮食、卫生、日常行动等，其余时间为家务工作；二级护理每天180分钟，至少有120分钟的个人护理时间；三级护理每天也是180分钟包括120分钟的护理时间。特别严重的可以增加30%左右的时间。政府还规定了护理补贴标准。护理险只承担基础护理和家政服务，医疗护理费用则由医疗保险100%负担。目前德国老年人中接受一级护理的占54%，二级护理的占32%，三级护理的占比12%。
总之，严谨的教学方式、规范的晋升途径和完善的保险制度构成了德国五星级护理服务的制度基石。德国的护理服务以细致严谨而闻名，成为许多国家学习的榜样。
日本、德国护理体系的经验借鉴
我国正步入老龄化社会，面对数千万护工的缺口，建立健全社会护理服务体系迫在眉睫。借鉴日本、德国的经验，我国今后在护理服务体系的培育建设方面需要着手做到以下三点：
一是完善教育教学体系，提升对临床医学及护理相关学科的重视程度，建立科学严谨的护理培训机制。将临床护理与精神、营养、心理、疾病等多个学科紧密结合进行通识教育，提升护理学的学科地位，与学历学位相挂钩；提高教学质量，请学科专家授课培训，严格学时和考试要求，同时重视理论与实践相结合，增加学员临床护理经验训练，采用学用一体式教育，使理论知识与实际需求紧密结合。
二是提高从业人员的职业素养，制定严格的伦理规范和职业技能标准。企业、医院和相关机构需要对护理从业人员制定一套综合系统的考核指标，在护理技术、服务态度、细心程度和客户满意度等方面的表现进行严格要求，明确晋升通道和奖惩机制。通过客户反馈和经验积累制定晋升路径，并与薪酬绩效挂钩；加强同业人员的横向交流及与客户、专家、医疗团队等的纵向沟通，做好在职能力提升工作，使护理人员养成良好的职业素养和道德规范。
三是完善保障体系，提高老年人护理支付能力。我国的养老保险体系还尚待完善，存在着管理制度不健全、保险体系碎片化、缴费标准与支付待遇差距大等问题。目前，一些地方政府出台了长期照护险，为所辖地区的失能老人提供了居家养老的制度保障。从趋势看，随着中国人口老龄化程度日益加深，提升老年人支付能力的各类制度保障措施将日益完善，为其享受高质量的护理服务打好制度基础。
中华民族是一个尊老、敬老的民族。老龄化社会的到来让我们更加重视养老服务能力的提升，让老年人享有安乐的晚年是国人的普遍心愿。建立健全护理服务体系是一个综合系统的工程，需要全社会的努力参与和制度的改革创新。相信凭借我们的决心和行动，一定能够让老年人拥有更舒适健康的晚年生活，让老龄化的中国社会仍然充满生机与活力。
作者单位 中国建投研究院博士后
